Etika a genetika

Gen-etika

Každé odvětví lidské činnosti má své etické a právní aspekty. Některé jednodušší, některé složitější. Stejně tomu je i v případě genetiky, která patří k oborům se spíše složitějšími etickými otázkami (právní otázky jsou řešené platnou legislativou každého státu). Díky využití genetiky v lékařství – v rámci lékařské či klinické genetiky – se některé otázky stávají každodenní součástí dnešní medicíny. A s rozvojem biotechnologií bude těchto otázek jistojistě přibývat. Následující text není univerzálním pohledem na věc ani učebním textem etiky; spíše by měl ukázat na jednotlivé problémy a jejich možná řešení.

Kdy testovat?

Otázka načasování genetických testů není jednoduchá. Testy v rámci prenatální diagnostiky mají za úkol odhalit případné vrozené vývojové vady či geneticky podmíněné choroby plodu a nabídnout matce další postup (umělé ukončení těhotenství, prenatální či postnatální terapii apod.). V tomto období o testování rozhoduje matka dítěte.

S narozením dítěte se ovšem situace mění. Na každé dítě je nutné pohlížet jako na samostatného jedince, který má právo vědět i nevědět. Jde například o otázku testování Huntingtonovy chorey. Pro připomenutí – jedná se o autosomálně dominantně dědičnou chorobu, podmíněnou dynamickou mutací (zmnožením trinukleotidových repetic), která nastupuje (z plného zdraví) až ve středním věku, kdy během několika let vede k progresivním neurologickým příznakům, změně osobnosti a nakonec ke smrti. Léčba této choroby neexistuje, proto je genetické potvrzení mutace u bezpříznakového jedince informací vskutku fatální. V rodinách, kde jeden z rodičů má příslušnou mutaci, existuje pro každé z jeho dětí 50% riziko, že tuto mutaci rovněž zdědilo. Genetické potvrzení diagnózy dává strašlivou jistotu, ovšem nejistota bez genetického vyšetření může být neméně strašlivá. V tomto případě je správné, aby si každý rozhodl sám, zda se nechá – či nenechá testovat. Takové rozhodnutí vyžaduje již zralou osobnost testovaného, která si musí být vědomá všech možných důsledků, které s sebou výsledek testu přinese. Věková hranice je vzhledem k testování individualit rovněž individuální, nebude však nižší než 18 (někdy 15) let věku; lze doporučit psychologické vyšetření pro posouzení duševní stránky vyšetřovaného.

A ještě v jednom případě můžeme mít problémy s právem nevědět. Opět použiju extrémní, ale velmi instruktivní příklad Huntingtonovy chorey. Vezměme si například dvacetiletého muže, který – ač jeho otec má prokázanou Huntingotnovu choreu – genetické testování odmítl. Tento muž se ožení a založí rodinu. Vynechme nyní (rovněž podnětnou) otázku, zda je správné, aby manželce o této chorobě v rodině řekl a konstatujme, že manželka byla o rodinné zátěži informována. Následkem toho je genetická konzultace páru, a jelikož manžel testování stále odmítá, tak se při prvním těhotenství manželka rozhodne pro DNA diagnostiku plodu (na což má plné právo i přes manželův nesouhlas). Manžela samozřejmě nikdo nebude nutit, aby se s výsledkem vyšetření plodu seznámil. Pokud bude plod zdravý, těhotenství bude zřejmě nadále pokračovat (přičemž fakt že plod nenese mutovanou alelu, ještě neznamená, že ji nenese jeho otec – tedy manžel těhotné; pravděpodobnost předání je pro autosomálně dominantně dědičnou chorobu obvyklých 50%); ovšem pokud se manželka najednou rozhodne pro umělé ukončení těhotenství (z důvodů, který se manžel nedozví, protože ho nechce slyšet), potom manžel musí nutně propadnout podezření, že plod nesl mutovanou alelu, což s velikou pravděpodobností znamená, že ji nese i on sám. Výsledek je tak téměř stejný, jako kdyby se manžel pro testování své osoby sám rozhodl.

Pokud by se manželka pro testování plodu nerozhodla, potom je zde stále možnost (ačkoliv proti ní hraje čas), že dítě jednoho dne dospěje a bude si přát vědět, zda náhodou po dědečkovi Huntingtonovu choreu nezdědilo. Otec, kterému v tuto dobu může být ke čtyřicítce, ještě žádné projevy mít nemusí. Výsledek testu se otec dozvědět nemusí, ale opět zde mohou být náznaky, které naznačí pozitivní či negativní výsledek testu dítěte. Na tomto případu jsem chtěl ukázat provázanost genetických vztahů v rodině, kde se právo nevědět jednoho nutně kryje s právem vědět druhého.

V případě Huntingtonovy chorey jsme mluvili o tzv. presymptomatickém testování. Jedná se o takové testování, kdy výsledek testu předchází objevení symptomů choroby, často i o několik let. Dalším případem presymptomatického testování jsou testy v rodinách s geneticky podmíněnými nádorovými syndromy. Jelikož i v tomto případě jde o závažné choroby, doporučuje se rovněž počkat s testováním alespoň do období dospívání. Tedy pokud zde nehrozí nebezpečí z prodlení…

Řada chorob se však může projevit i v raném dětském věku. Patří sem zejména různé metabolické poruchy, kde včasná diagnostika (ať již na základě genetického či biochemického vyšetření) často znamená i včasné zahájení léčby (např. dietní). V těchto případech je tedy testování dětí oprávněné.

Umělé ukončení těhotenství

Jedním z nejdiskutovanějších problémů, nejen genetiky, ale vlastně celé medicíny je umělé ukončení těhotenství. V každém státě existuje platná legislativa, která tento problém řeší z hlediska právního. Co je tedy legální v jednom státě, nemusí být legální jinde a naopak. Ovšem etické otázky zůstávají. Vynechejme teď základní otázku, zda má někdo vůbec právo předčasně ukončovat těhotenství a zaměřme se spíš na některé problémy současné lékařské genetiky.

Současná legislativa v České republice (viz níže) umožňuje umělé přerušení těhotenství z genetických důvodů do ukončeného 24. týdne těhotenství. Zákon přitom hovoří o závažných chorobách či vadách. (Doslova: Po uplynutí dvanácti týdnů délky těhotenství lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo že plod je neschopen života.) Nicméně, zde se otevírá otázka definice závažné vady. Například anencefalie je letální vrozená vada centrálního nervového systémů (ze skupiny rozštěpů neurální trubice – NTD), postižení umírají krátce po narození. Taková vada je zajisté závažná a umělé ukončení těhotenství zde nebude překvapivé. Ovšem co takový Turnerův syndrom, způsobený monozomií chromozomu X (45,X), případně strukturální aberací druhého X chromozomu. Postižené ženy mají řadu komplikací, především nízký vzrůst (existuje terapie růstovým hormonem), opožděný a narušený vývoj sekundárních pohlavních znaků (existuje terapie pohlavními hormony) a většinou nemohou mít vlastní děti (existuje možnost donosit dítě z darovaného vajíčka); intelekt není narušen. Ženy s tímto syndromem mohou mít různé problémy a omezení, nicméně prožívají téměř plnohodnotný život. To platí zejména pro ženy s mosaikovou formou Turnerova syndromu, u které jen část buněk nese patologický karyotyp. Je tedy nutné i tuto vadu vždy ukončovat? Extrémním případem jsou pak rozštěpové vady rtu, čelisti či patra. Tyto vady jsou rovněž prenatálně diagnostikovatelné (především díky ultrazvukové diagnostice). Takový rozštěp je estetickou i funkční vadou, nicméně plastická chirurgie dnes zvládá i komplikovanější rozštěpy výborně korigovat. Někteří jedinci tak budou muset podstoupit sérii plastických operací a výsledek třeba nikdy nebude na úrovni nepostiženého jedince - je to však důvodem k umělému přerušení těhotenství?

Poznámka: tady je však potřeba se zamyslet i nad možností různých syndromů, u kterých může být obličejový rozštěp jedinou prenatálně diagnostikovanou odchylkou... A jiný příklad – jak na obličejový rozštěp, který je diagnostikován velmi časně – možnost velkého postižení, deviace septa, maxily....

S touto vadou rovněž souvisí otázka selekce podle pohlaví. V počátcích klinické genetiky byla selekce dle pohlaví běžnou metodou v případě závažných gonosomálně dědičných (X-vázaných) chorob (jako je například Duchennova svalová dystrofie či Hemofilie). Na plod ženského pohlaví se nahlíželo jako na nepostižený (plod mohl být v nejhorším případě přenašeč), zatímco plod mužského pohlaví byl z 50% postižený a proto bylo možné těhotenství z genetických důvodů ukončit. Tato metoda je dnes ve většině zemí již obsoletní, nicméně fenomén selekce dle pohlaví zde zůstává. Stále je zde riziko, že rodiče budou preferovat potomka určitého pohlaví a budou hledat určitou záminku k umělému ukončení těhotenství (přítomnost nezávažných genetických odchylek, varovné výsledky některých screeningových testů, cílená expozice mutagenním a teratogenním faktorům).

Asistovaná reprodukce

V roce 2008 oslavila Louise Brownová – první dítě ze zkumavky – své třicáté narozeniny. Metody asistované reprodukce (IVF – In Vitro Fertilizace) za tuto dobu prodělaly značný pokrok a umožňují mít vlastní děti i takovým párům, které by jinak zůstaly bezdětné. Přes obrovský přínos k léčbě neplodnosti, je zde řada složitých otázek, které je nutné brát v potaz.

Etické a právní aspekty rodičovství.
V řadě případů nelze pro umělé oplodnění použít partnerovy spermie či partnerčina vajíčka. Použití darovaných pohlavních buněk však zbavuje příslušného rodiče biologického rodičovství, se všemi psychologickými a sociálními aspekty. Dále existují určité normy pro dárce a dárkyně pohlavních buněk. Jak se vypořádat s názorem, že zde opět vytváříme skupinu zdravých, silných a inteligentních lidí hodných rozmnožování? Nevracíme se nenápadně k zavrženým eugenickým praktikám?

Poznámka: V ČR je v současné době spíše problémem dárce pohlavních buněk vůbec sehnat. Doporučována je tedy většina zdravých jedinců s normálním karyotypem a vhodnou osobní a rodinnou anamnézou.

Etické a právní aspekty samotného těhotenství.
Jak se postavit k fenoménu "pronajímání dělohy"? Určité ženy by byly ochotné (ať již za úplatu nebo ze solidarity) donosit dítě za jinou ženu. Pro některé ženy znamená těhotenství neúnosné zdravotní riziko - náhradní matka by jim pomohla k vlastnímu – biologickému dítěti. Co když si ale náhradní matka rozhodne dítě ponechat? Legislativa mnoha států nestíhá na medicínské a biotechnologické novinky reagovat a proto podobné případy znamenají nejen etické, ale i právní dilema. V současné době je aktuální i otázka umělého oplodnění lesbických žen. Momentálně je v ČR možné pouze umělé oplodnění ženy se souhlasem manžela (partnera). Mají mít právo na umělé oplodnění ženy bez partnera? Pokud ano, potom nic nebrání umělému oplodnění lesbických žen. A jak potom vysvětlit odmítání adopce dětí homosexuálním párům?

Etická a právní otázka uchovaných embryí.
Z procedury umělého oplodnění se získává třeba i okolo desítky embryí. Do dělohy se implantují většinou 2-3 embrya (dnes již často jen 1). Zbylá embrya je možné zamrazit a použít v případě, že se pár rozhodne mít další děti. Na takové embryo lze však nahlížet jako na budoucího člověka. Jak dlouho je možné tato embrya skladovat? Jak s nimi naložit, pokud si je rodiče nadále nepřejí skladovat? Máme právo takováto embrya zlikvidovat jako obyčejný biologický odpad? Máme právo na nepotřebných embryích provádět biomedicínský výzkum? Použít je jako embryonální kmenové buňky? Příliš mnoho otázek bez jasných odpovědí.

Navíc je zde ještě etické a právní hledisko nakládání s uchovanými embryi. Pokud se manželský či partnerský pár rozejde, nemůže tato embrya žádný z partnerů (tedy především žena) použít bez souhlasu toho druhého. Pokud rozchod probíhal ve zlém, mohou se embrya stát prostředkem nedůstojných naschválů a obstrukcí.

Etické a právní aspekty dědičné neplodnosti.
Dědičná neplodnost je vlastně takový oxymóron (tedy zdánlivý protimluv, něco jako zborcené harfy tón apod.). Neplodnost by neměla být vůbec dědičná, neboť neplodný člověk nemůže svou dědičnou informaci dále předávat. Přesto je dědičná neplodnost již realitou. Existují různé geneticky podmíněné poruchy, které ovlivňují plodnost postiženého jedince, nicméně některé z nich lze "obejít" pomocí metod asistované reprodukce. Existují tak například synové, kterým jejich otcové předali své dědičné aspekty neplodnosti. Tito jedinci budou v budoucnu s největší pravděpodobností rovněž muset využít asistované reprodukce, pokud budou chtít vlastní děti. Do jisté míry tak dochází ke zhoršování genofondu lidské populace. To není pouze problém asistované reprodukce, ale celé medicíny. Je to vlastně daň, za úspěchy moderní medicíny. Dnes přežívají jedinci s genetickými poruchami či vrozenými vadami, kteří by ještě před 100 lety zemřeli před obdobím dospělosti. Dnes je situace jiná a tito jedinci nejenže přežívají, ale rovněž mají děti. Frekvence škodlivých alel se tak zvyšuje. Tato situace představuje protiklad eugeniky a označuje se jako dysgenetika. Existují důvodné obavy, aby tato skutečnost nevedla k obnově eugenického hnutí, které by určovalo kdo a s kým může mít děti.

Obrázek - Metoda ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie) je jednou z metod používaných v rámci asistované reprodukce.

Možnost volby

Lékařská genetika je složitý interdisciplinární obor. Ne každý pacient zná byť i základní principy dědičnosti. Proto je zde mimořádně důležitá úloha genetického poradenství, kde není jediným cílem situaci správně vyhodnotit a diagnostikovat, ale rovněž se situací podrobně a srozumitelně seznámit i pacienta (případně pár). Možnost volby pacienta je zachována jen v případě, že pacient získá úplný obraz o své situaci a o jednotlivých možnostech dalšího postupu. Genetik by měl konzultaci vést co nejvíce nedirektivně, aby výsledné rozhodnutí bylo opravdu volbou pacienta a ne přenesenou volbou genetika. Nicméně je nutné podotknout, že na rozhodnutí pacienta se podílí i řada dalších a někdy i škodlivých vlivů. Jde například o názor třetí osoby, nejen partnera či partnerky, ale i příbuzných, přátel či celé společnosti (zakořeněné představy o "zodpovědnosti“ či "správném“ řešení). V určitých případech přichází pacient již ovlivněn různými, často i nepravdivými informacemi. Ani v tomto případě by genetik neměl opouštět taktiku nedirektivního rozvoru, přičemž by měl ovšem co nejvíce vysvětlovat a korigovat nepravdivé představy, případně povzbudit k "vlastnímu" rozhodnutí.

Rozhodnutí pacienta poté dokumentuje informovaný (ne)souhlas, kterým pacient potvrzuje, že získal všechny potřebné informace, plně jim porozuměl, a na jejich základě se bez časového nátlaku svobodně rozhodl k přijmutí nebo odmítnutí vyšetření (či výkonu apod.).

Viz doporučení k informovanému souhlasu na stránkách SLG ČLS JEP.

Určování otcovství

V současné době poměrně často rozebíraným tématem je i genetické testování rodičovství (především otcovství). Výsledky těchto testů mohou mít vskutku závažný dopad na vztahy v rodině, které mohly být do osudné chvíle v naprostém normálu. Proto je vhodné, aby žadatel o takovýto test (ať již dítě nebo rodič) neobjednával podobný test v rychlosti, či v rozčilení, nýbrž až po důkladné rozvaze a případné poradě s odborníkem. Test samotný pouze odkrývá pravdu.

Nicméně je zde ještě jeden zajímavý fenomén, který se týká odhalení nevěry. Na rozdíl od výše zmíněných testů otcovství, které jsou většinou nabízeny soukromými firmami jako samostatné produkty, jde tentokrát o vedlejší "přínos“ klasického genetického testování v rámci klinické genetiky. Pokud se narodí dítě s určitou genetickou chorobou, potom jsou v některých případech pozváni rodiče k ověření nosičství mutace. V těchto případech může vyjít na povrch, že otec, který se s matkou dostavil ke genetickému vyšetření, není biologickým otcem postiženého dítěte. Pro hodnotícího klinického genetika pak vyvstává otázka, zda o tomto neplánovaném zjištění zpravit otce, matku či oba. V mnoha případech je nutné dovyšetřit skutečného biologického otce… Řešení těchto situací je někdy opravdu složité.

Genetická diskriminace

Novým fenoménem, spojeným především s tzv. prediktivně genetickými testy a genetickým profilováním je i genetická diskriminace. Existují totiž důvodné obavy, že banky a pojišťovny by mohly na základě genetických profilů svých klientů určité jedince znevýhodňovat, ačkoliv by klienti byli zatím i bez příznaků. Například i mladého klienta by mohla pojišťovna odmítnout pojistit (nebo za několikanásobnou cenu), neboť by měl dle svého profilu zvýšené riziko řekněme infarktu myokardu. Ze stejného důvodu by ho nemusela zaměstnat firma, neboť by na jeho místo raději přijala jiného zájemce bez tohoto rizika. Mají mít instituce právo na takovéto informace? Mohou mít právo své zákazníky či zaměstnance nutit k podstoupení takovýchto vyšetření? Nebo převládne názor, že tyto informace by neměly být institucím k dispozici? Například v USA je již ochrana těchto informací před zneužitím zakotvena i v zákoně (podepsáno prezidentem G.W. Bushem 21.5. 2008).

Genová terapie

Genová terapie je stále vesměs jen metodou experimentální a příslibem do budoucna, než v praxi užívaným léčebným postupem. Dnes je výzkum této terapie zaměřen především na závažné dědičné choroby a vady, kde přesně známe příslušný gen a příslušnou mutaci. Dnešní techniky vesměs umí pouze doplnit do genomu novou – zdravou verzi genetické informace. Možnost přímo opravit mutovanou sekvenci, je zatím spíše jen teoretická. Předpokládejme však, že genová terapie bude jednoho dne reálnou a budeme moci opravit téměř jakýkoli gen. Zřejmě ani potom nepůjde o jednoduchou a levnou proceduru, nicméně – bude reálná. Jaké geny budeme moci opravovat? Budeme léčit pouze extrémně závažné genetické choroby – jako svalové dystrofie, či těžké defekty imunity? Nebo i méně závažné choroby, kterým lze do jisté míry vzdorovat např. dietou (fenylketonurie)? A co další, "nezávažné" choroby či vady? Dá se předpokládat, že s rozvojem genetiky budeme patrně schopni identifikovat i geny a mutace, podílející se na vzniku krátkozrakosti či pylové alergie apod. A jak se postavit k možnosti upravování člověka pomocí genové terapie? Nemusíme zrovna uvažovat geneticky modifikované "supervojáky“. Stačí se podívat na příklad plastické a rekonstrukční chirurgie. Metody a techniky původně zavedené převážně pro korekci poúrazových či vrozených defektů dnes slouží pro všechny zákazníky, kteří mají zájem o vylepšení určité části svého těla. Státní a hlavně soukromé kliniky dnes za úplatu (kterou si nemůže dovolit každý) nabízejí celou škálu plastických výkonů, které nejsou z hlediska přežití či léčby nutné.

Ovšem představa, že se genová terapie jednoho dne stane jakousi plastickou chirurgií budoucnosti, je určitě varující. Především bychom neměli dopustit, aby k této situaci došlo dříve, než budeme mít dostatek informací o tom, jakým způsobem se s takovýmito zásahy jedinci i celé populace vyrovnají.

V současné době se uvažuje pouze o genové terapii somatických (tedy nepohlavních buněk). Takovéto zásahy jsou omezeny na konkrétního jedince a nepřenášejí se na jeho potomky. Dovolíme však i genetické manipulace na pohlavních buňkách? Nebo alespoň na embryích? Budou reprodukční kliniky budoucnosti nabízet děti "na objednávku"? A bylo by to vlastně špatně nebo dobře?

Tyto otázky zajisté zasluhují odpovědi. Bylo by vhodné, nalézt je s předstihem.